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Publication
Documentation in palliative care: regulatory requirements and the reality of nursing records
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Abstract(s)
Introduction: Nursing documentation represents a complex challenge for nursing, especially in the articulation between standardized classifications and the approach to human complexity. However, it is extremely important because through these, it is possible to ensure the continuity and quality of care, especially in palliative care. Objective: To analyze nursing documentation within the context of palliative care, identifying correspondences across the various classification systems. To identify the most frequently recorded data in clinical practice and the main limitations observed in the documentation of nursing care. Method: Qualitative study using the focus group technique for data collection with a sample of nurses considered experts in the palliative care context. Results: The data indicated that clinical and functional phenomena, such as pain, fatigue, nausea, and risk of falls, have consistent representation in the classifications used. However, psychoemotional, social, spiritual, and existential dimensions showed fragile or absent representations. The need to articulate standardized terminologies with free narratives was highlighted to ensure scientific rigor, comparability, humanization, and comprehensiveness of care. Conclusion: Nursing documentation for palliative care must be understood as a fundamental clinical, ethical, and communicational instrument. The study reinforces the need for mixed methods in future research, broadening contexts and samples, and highlights the importance of integrating classified and narrative records to improve interprofessional communication, clinical safety, and the experience of patients and families.
Introdução: A documentação em enfermagem representa um desafio complexo para a enfermagem, especialmente na articulação entre classificações padronizadas e a abordagem da complexidade humana. Porém, reveste-se de extrema importância, pois, através destes, é possível garantir a continuidade e a qualidade dos cuidados, especialmente em cuidados paliativos. Objetivo: Analisar a documentação em enfermagem no contexto dos cuidados paliativos, identificando correspondências nas diversas classificações. Identificar os dados mais frequentes na prática e as principais limitações da documentação dos cuidados de enfermagem. Método: Estudo qualitativo com recurso à técnica de focus group para a recolha de dados junto de uma amostra de enfermeiros considerados peritos em contexto de cuidados paliativos. Resultados: Os dados indicaram que fenómenos clínicos e funcionais, como dor, fadiga, náusea e risco de queda, têm representação consistente nas classificações utilizadas. Mas, as dimensões psicoemocionais, sociais, espirituais e existenciais apresentaram representações fragilizadas ou ausentes. Destacou-se a necessidade de articular terminologias padronizadas com narrativas livres para assegurar a cientificidade, comparabilidade, humanização e integralidade do cuidado. Conclusão: A documentação em enfermagem para cuidados paliativos deve ser entendida como um instrumento clínico, ético e comunicacional fundamental. O estudo reforça a necessidade de metodologias mistas em investigações futuras, ampliando contextos e amostras, e destaca a importância da integração entre registos classificados e narrativos para melhorar a comunicação interprofissional, a segurança clínica e a experiência do paciente e dos familiares.
Introdução: A documentação em enfermagem representa um desafio complexo para a enfermagem, especialmente na articulação entre classificações padronizadas e a abordagem da complexidade humana. Porém, reveste-se de extrema importância, pois, através destes, é possível garantir a continuidade e a qualidade dos cuidados, especialmente em cuidados paliativos. Objetivo: Analisar a documentação em enfermagem no contexto dos cuidados paliativos, identificando correspondências nas diversas classificações. Identificar os dados mais frequentes na prática e as principais limitações da documentação dos cuidados de enfermagem. Método: Estudo qualitativo com recurso à técnica de focus group para a recolha de dados junto de uma amostra de enfermeiros considerados peritos em contexto de cuidados paliativos. Resultados: Os dados indicaram que fenómenos clínicos e funcionais, como dor, fadiga, náusea e risco de queda, têm representação consistente nas classificações utilizadas. Mas, as dimensões psicoemocionais, sociais, espirituais e existenciais apresentaram representações fragilizadas ou ausentes. Destacou-se a necessidade de articular terminologias padronizadas com narrativas livres para assegurar a cientificidade, comparabilidade, humanização e integralidade do cuidado. Conclusão: A documentação em enfermagem para cuidados paliativos deve ser entendida como um instrumento clínico, ético e comunicacional fundamental. O estudo reforça a necessidade de metodologias mistas em investigações futuras, ampliando contextos e amostras, e destaca a importância da integração entre registos classificados e narrativos para melhorar a comunicação interprofissional, a segurança clínica e a experiência do paciente e dos familiares.
Description
Keywords
Cuidados de enfermagem Cuidados paliativos Nursing care Nursing records Palliative care Registros de enfermagem Standardized nursing terminology Terminologia padronizada em enfermagem
Pedagogical Context
Citation
Cunha, D., Oliveira, A., Santos, R., & Príncipe, F. (2025). Documentation in palliative care: regulatory requirements and the reality of nursing records. Millenium: Journal of Education, Technologies, and Health, 2025(28), Article e43350. https://doi.org/10.29352/mill0228.43350